國家醫(yī)療保障局辦公室

國家醫(yī)療保障局辦公室關于全面推進醫(yī)保基金即時結算改革擴面提質的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
推進醫(yī)保基金即時結算改革是貫徹落實黨的二十屆三中全會精神的具體舉措，有助于進一步優(yōu)化醫(yī)保基金結算運行管理機制，提高結算效率，持續(xù)賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產業(yè)高質量發(fā)展。今年以來，各級醫(yī)保部門主動作為，加快推進即時結算改革，取得了顯著成效。同時，也要看到即時結算改革在覆蓋面、機制建設、基礎管理等方面還有很大的提升空間。為進一步推進即時結算改革，現(xiàn)就有關事項通知如下。
一、全面推進即時結算改革
各省級醫(yī)保部門要聚焦擴大即時結算改革統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋面、即時結算基金范圍和定點醫(yī)藥機構范圍，根據(jù)國家總體要求，進一步細化具體舉措。
（一）2025年底前全國所有統(tǒng)籌地區(qū)均需開展即時結算。各省級醫(yī)保部門要重點指導未開展即時結算的統(tǒng)籌地區(qū)，加強組織協(xié)調，加大推進力度，確保如期完成目標任務。
（二）2026年底前實現(xiàn)即時結算資金占本地醫(yī)保基金月結算資金的80%以上。結算資金覆蓋職工醫(yī)保基金（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，有條件的地方可探索將大病保險資金、醫(yī)療救助基金等納入即時結算范圍。結算資金覆蓋普通門診、門診慢特病、住院、生育和藥店購藥等醫(yī)藥費用。可逐步探索將異地就醫(yī)費用納入即時結算范圍。
（三）2026年底前開通即時結算定點醫(yī)療機構占比達到80%以上。推進二級及以上定點醫(yī)療機構應納盡納，鼓勵一級及未定級定點醫(yī)療機構納入即時結算范圍。將符合條件的定點零售藥店逐步納入即時結算機構范圍。
二、強化即時結算機制建設
（一）規(guī)范資金撥付機制。各省級醫(yī)保部門指導統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構原則上在次月10日前申報醫(yī)藥費用。各地要進一步規(guī)范即時結算流程，利用信息化手段，提高即時結算效率，壓縮結算周期，在定點醫(yī)藥機構申報截止次日起不超過20個工作日撥付結算資金，力爭在次月底前撥付到位。縮短特例單議病例申請審核周期，進一步提高醫(yī)保基金結算撥付效率。各地可根據(jù)當年醫(yī)保基金預算、往年醫(yī)保基金支出等情況，合理確定即時結算撥付比例。
（二）強化審核把關機制。各地要牢牢把握審核關口，防范基金安全風險。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數(shù)據(jù)進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。違規(guī)費用月度抵扣。
（三）完善考核監(jiān)督機制。將即時結算納入定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。將即時結算納入內控管理范圍，重點對業(yè)務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結算銜接有效性開展核查監(jiān)督。
（四）健全風險預警機制。加強對定點醫(yī)藥機構即時結算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)保基金運行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務協(xié)議等影響基金安全的，應及時暫停或終止即時結算。
三、加強工作保障
（一）高度重視，協(xié)同推進。各省級醫(yī)保部門要高度重視，明確時間表、路線圖，盡快制定工作方案，國家醫(yī)保局將對未按要求推進即時結算改革的統(tǒng)籌地區(qū)進行督促、約談，并視情納入醫(yī)保基金飛檢范圍。要進一步做好與財政、衛(wèi)生健康等部門的協(xié)同，與定點醫(yī)藥機構的溝通。加強即時結算與月度結算、清算的銜接。
（二）夯實基礎，強化支撐。各省級醫(yī)保部門要及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺，推進醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設和應用，完善業(yè)務基礎、支付方式、智能監(jiān)管子系統(tǒng)，為即時結算提供技術支撐，同步指導定點醫(yī)藥機構開展信息系統(tǒng)改造，提高申報效率。
（三）善于引導，注重宣傳。各省級醫(yī)保部門要加大宣傳力度，切實做好即時結算政策宣傳和解讀，及時回應各方關切，合理引導預期，凝聚社會共識，切實營造良好的工作氛圍。


國家醫(yī)療保障局辦公室

2025年10月14日