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贈與人x x x（以下簡稱甲方）、受贈人x x x（以下簡稱乙方），雙方議定下列贈與事宜，其條件如下： 
第一條 甲方將下列土地及建筑物無償贈與乙方。 
不動產標示： 
（１） 土地： 
坐落于x x 市x x路x x號 
面積：x x m2 
(2)建筑物： 
木造瓦屋二層：一樓：x x m2 
　　　　　　　二樓：x x m2 
第二條 前條的贈與于甲方死亡時生效，贈與物件的所有權亦于當時歸屬乙方。 
第三條 甲方應于x x x x年x月x日前會同乙方辦理所有權的移轉及保全手續。 
第四條 甲、乙雙方若均死亡，則本契約失效。 
第五條 乙方若對甲方施予重大的羞辱、或有其他不良行為依刑法有處罰的明文規定時，甲方可撤除本契約。 
本契一式兩份，甲、乙雙方各執一份為憑。 
立契約人： 
贈與人（甲方）： 
住址： 
受贈人（乙方）： 
住址 ： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　x x x x年x月x日