送達回證
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案 由 |
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送達文件名稱及文號 |
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受送達人 |
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送達方式 |
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送達地點 |
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受送達人或代收人簽名或蓋章 |
年 月 日 |
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見證人簽名 |
（適用于受送達人拒絕簽收采用留置送達時執法人員邀請見證人簽名） 年 月 日 |
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送達人簽名 |
年 月 日 |
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備 注 |
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