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舉報案由

舉報類別

舉報時間

年   月   日   時   分

舉報方式

舉報人

信息

姓名（名稱）

性   別 

聯系電話

電子郵件

通訊地址

是否要求回復

□是    □否

被舉報人信息

姓名(名稱)

聯系方式

地    址

接報人

舉報內容及      初步證據

接報人

意見

                 簽  名：      年   月   日

執法部門

意見

簽  名：      年   月   日

回復情況

                 簽  名：      年   月   日

附件

（書面舉報材料或相關證據等）

備注