┌────────────────────────────────────────┐

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機關名稱）　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　____________執(zhí)行回執(zhí)　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│________________________公安（分）局：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　根據(jù)你局____________________________________________________________號決定書│

　　│，已于____________年____________月____________日入所。執(zhí)行期限為____________（自│

　　│____________年____________月____________日至____________年____________月________│

　　│____日止）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　投送人：________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　經辦人：________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（執(zhí)行單位印章）　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└────────────────────────────────────────┘