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　　被調查人：________________________
　　調查人：__________________________
　　調查目的：為____________________案
　　時間：____________________________
　　地點：____________________________
　　記錄人：__________________________
　　在場見證人：______________________

　　筆錄內容   

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被調查人________（簽名或蓋章）
在場見證人______（簽名或蓋章）
________年________月________日