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(2011-1-25 10:00:41)

委托人：_____________　　　　　　　　　　　
　　受委托人：___________　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：___________　　　　　

現委托上述受委托人在我與　　　因　　　糾紛一案中，作為我的仲裁代理人。

　　代理人　　　的代理權限為：_________________________

委托人：_____________