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（）ХХ字第ХХ號 

　　茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現住臺灣省ХХ市Х街Х號）于ХХ年Х月（注）以前在中國居住期間未受刑事處分。 

　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：此日期指當事人離開大陸去臺灣定居的時間。